Pengobatan Mioma Uteri/ Uterus Fibroid

MIOMA  UTERI  DAPAT DI TERAPI  TANPA OPERASI; ALTERNATIF PILIHANNYA ADALAH DENGAN  EMBOLISASI ALIRAN DARAH TUMOR SEHINGGA  SEL TUMOR  MATI; PELUANG  UNTUK WANITA MUDA UNTUK HAMIL ATAU TETAP REPRODUKTIF



Embolisasi fibroid uterus (UFE) pertama kali dilaporkan pada tahun 1995 dan dengan cepat diterima dalam praktik di seluruh dunia. Penelitian yang luas tentang hasil dari embolisasi mioma uteri telah dilakukan, dengan beberapa uji acak yang membandingkan UFE dengan operasi, dengan dua pelaporan hasil jangka panjang . Terakhir, Buletin praktis American College of Obstetricians and Gynecologist melaporkan tentang Alternatif untuk Histerektomi dalam Manajemen Leiomyomas menunjukkan bahwa hasil data yang baik dan konsisten (Level A), yang menyatakan “berdasarkan hasil jangka panjang dan jangka pendek, embolisasi arteri uterine adalah pilihan yang aman dan efektif untuk wanita yang memilih ingin mempertahankan rahim mereka. ” Temuan ini dikonfirmasi dalam tinjauan sistematis terbaru oleh Cochrane Collaborative 

Indikasi

1. Pendarahan menstruasi yang berat

Mioma rahim biasanya menyebabkan perdarahan menstruasi yang berat tanpa perdarahan antar periode. Pengecualiannya adalah fibroid submukosa, yang dapat, sebagai tambahan, menyebabkan perdarahan antar periode dan metrorrhagia. Hampir di semua kasus, fibroid harus jauh di dalam rahim mendistorsi rongga endometrium untuk menyebabkan perdarahan berat. Jika hanya fibroid serosal atau fibroid intramural kecil yang ada dan ada perdarahan menstruasi yang berat, pertimbangkan kemungkinan penyebab lain sebelum melanjutkan dengan embolisasi.

2. Penekanan  di daerah pinggul

Gejala-gejala  biasanya berhubungan dengan tumor yang besar adalah seperti ada desakan, rasa kekakuan, atau kembung. Gejala-gejala ini biasanya lebih buruk di sekitar waktu periode menstruasi. Mereka merespons dengan baik terhadap UFE. Ini penting untuk ingat bahwa beberapa kembung perimenstrual adalah normal, yang kemungkinan akan bertahan meskipun UFE berhasil.

3. Nyeri panggul

Fibroid biasanya menyebabkan kram menstruasi atau rasa sakit yang ringan. Lebih jarang, mereka dapat menyebabkan menembak atau sakit parah. Ketika rasa sakit yang parah adalah gejala dominan, penting untuk mempertimbangkan penyebab lain dari nyeri panggul wanita seperti endometriosis. Juga, pasien sering akan mengalami rasa sakit atau nyeri pada satu fibroid tertentu. Jika fibroid sebagian besar di satu sisi panggul dan pasien merasakan sakit di sisi lain, pertimbangkan penyebab lain.

4. Urgensi, frekuensi, inkontinensia, retensi, dan hidronefrosis

Fibroid uterus biasanya menekan kandung kemih yang menyebabkan urgensi dan frekuensi, yang merespon embolisasi dengan baik. Inkontinensia urin lebih jarang terjadi, dan pada wanita yang pernah mengalami persalinan pervaginam sebelumnya, inkontinensia mungkin berasal dari berbagai faktor. Hidronefrosis dapat disebabkan oleh uterus fibroid yang membesar secara substansial dan biasanya sembuh setelah UFE. Namun, USG ginjal sebagai tindak lanjut diperlukan 3 hingga 6 bulan setelah terapi untuk memastikan resolusi dari tumor.

Kontraindikasi

Mutlak

1. Kehamilan
2. Diduga leiomiosarkoma atau keganasan endometrium, serviks, atau ovarium

• Embolisasi pra operasi kadang-kadang diminta sebelum reseksi bedah dari keganasan yang dicurigai dan ini merupakan penggunaan embolisasi yang dapat diterima, tetapi UFE tidak boleh dianggap sebagai terapi tunggal untuk suspek leiomyosarcoma.

Relatif

Banyak dari kontraindikasi relatif ini adalah keadaan yang dapat dikelola dengan perawatan tambahan dan tidak boleh mengecualikan penggunaan embolisasi.

1. Koagulopati atau persyaratan untuk antikoagulasi berkelanjutan. Risiko perdarahan yang serupa dan lebih besar hadir dengan pembedahan. Risiko dapat dikurangi atau dihilangkan dengan penggunaan alat penutupan arteri di lokasi tusukan.
2. Insufisiensi ginjal. Penggunaan kontras harus dibatasi dan pasien harus terhidrasi dengan baik sebelum prosedur.
3. Sebelum reaksi alergi parah terhadap bahan kontras beryodium. Premedikasi kortikosteroid dapat memperbaiki risiko ini. Penting bahwa obat-obatan dan peralatan yang tepat segera tersedia dan tersedia akses intravena (IV) yang aman. Dukungan anestesi mungkin bermanfaat.
4. Keinginan untuk hamil dalam 2 tahun. Meskipun pasien dapat hamil dan melakukan kehamilan hingga cukup bulan, kemungkinan itu relative terjadi setelah UFE mungkin kurang dari dengan miomektomi, setidaknya dalam 2 tahun pertama setelah perawatan. Namun, mereka yang memiliki operasi fibroid atau uterus sebelumnya dan mereka yang memiliki risiko bedah yang buruk atau yang memiliki operasi yang ditolak dapat dipertimbangkan untuk embolisasi, dengan pemahaman yang jelas bahwa hasil reproduksi tidak pasti.

 Persiapan Preprosedur

1. Riwayat preprosedur. pemeriksaan fisik, dan konsultasi dengan ahli radiologi intervensi. Pemeriksaan ginekologis oleh seorang ginekolog dalam 1 tahun. Penilaian ukuran uterus (berdasarkan minggu kehamilan) bermanfaat selama pemeriksaan perut
2. Evaluasi pencitraan. Pencitraan resonansi magnetik yang ditingkatkan kontras (MRI) adalah penilaian pencitraan yang disukai karena memungkinkan penilaian akurat jumlah, ukuran, dan lokasi fibroid serta deteksi adenomiosis.  Pemeriksaan ultrasonografi transabdominal dan transvaginal dengan kualitas baik dapat menjadi pengganti yang cocok untuk MRI di lingkungan praktik terbatas sumber daya.
3. Evaluasi laboratorium:

• Pap smear saat ini, yang seharusnya normal
• Biopsi endometrium ketika perdarahan menstruasi sangat lama atau ketika ada perdarahan intermiten antara siklus. Aturan praktis yang berguna adalah biopsi untuk periode menstruasi yang secara rutin lebih lama dari 10 hari atau ketika ada perdarahan lebih sering daripada setiap 21 hari.
• Hitung darah lengkap, elektrolit serum (termasuk serum kreatinin), dan tes kehamilan urin atau serum pada mereka yang berisiko hamil sebelum prosedur. Mengingat pentingnya mengecualikan kehamilan, kami mendapatkan tes kehamilan urin pada semua wanita premenopause.
• Panel koagulasi hanya pada pasien yang diduga memiliki koagulopati

     4. Persiapan pasien

• Pasien tidak boleh melakukan apa pun melalui mulut kecuali obat-obatan normal dengan seteguk air setidaknya 6 jam sebelum prosedur.

• Kebanyakan ahli intervensi menempatkan kateter Foley di kandung kemih sebelum prosedur. Ini untuk kenyamanan pasien dan untuk menjaga kandung kemih kosong, yang akan mengurangi dosis fluoroskopi.

• Pasien harus menjelaskan pemulihan pasca-prosedur yang diantisipasi kepada mereka dan mereka harus diinstruksikan tentang penggunaan pompa analgesia yang dikendalikan pasien (PCA) untuk narkotika IV.

• Banyak intervensi yang memberikan dosis tunggal antibiotik profilaksis seperti cefazolin 1 g IV, walaupun tidak ada bukti bahwa ini berdampak pada tingkat infeksi pasca prosedur.

• Obat-obatan yang diperlukan untuk manajemen pasca prosedur harus disiapkan dan siap untuk diberikan segera di akhir prosedur.

• Infus intravena (IV line)  harus diberikan dan pasien harus terhidrasi. Salah satu pendekatan adalah dengan memasukkan 500 mL saline normal selama 2 jam sebelum dan selama prosedur, dengan tingkat dikurangi menjadi 125 mL per jam sesudahnya.

• Pasien dibius dengan fentanyl dan midazolam pada awal prosedur, dengan pemantauan terus menerus oleh perawat yang terlatih dalam sedasi.

Prosedur

1. Kateterisasi arteri uterus

• Puncture di daerah akses arteri femoralis dapat  unilateral atau bilateral  dengan sheath ukuran  4 Fr. atau 5 Fr. biasanya digunakan di daerah puncture.
• Keuntungan dari tusukan bilateral adalah bahwa pencitraan angiografis dari arteri uterin dapat dilakukan secara bersamaan dan, jika asisten tersedia, embolisasi kedua arteri uterin juga dapat dilakukan secara bersamaan, yang keduanya dapat mengakibatkan pengurangan dosis radiasi keseluruhan.
• Menggunakan kateter  Cobra, Rösch Inferior Mesenteric (RIM), atau kurva 4 Fr. atau 5 Fr. kateter  dimasukan  via arteri femoralis kanan melintasi bifurkasi aorta ke arteri hipogastrik kiri.

• Melalui kateter ukuran 4 Fr. atau 5 Fr. kateter, atau,  mikrokateter ukuran diameter 0,027-inchi adalah dimajukan ke arteri uterus menggunakan peta jalan digital untuk panduan. Arteri uterus biasanya muncul sebagai cabang pertama dari arteri glutealis inferior atau sebagai bagian dari batang genitourinari pada tingkat bifurkasi arteri gluteal superior dan glutealis inferior. Penempatan miring pada unit angiografi sangat penting untuk visualisasi terbaik pada pembuluh darah karena penting untuk memiliki visualisasi yang baik dari asal arteri uterin untuk memungkinkan akses yang mudah. Seringkali oblik anterior kiri digunakan untuk kedua arteri rahim. Jika satu oblique tidak menunjukkan asal kapal dengan baik, maka oblique yang berlawanan harus digunakan.

• Pendekatan alternatif yang populer adalah dengan menggunakan Kateter Roberts (Cook Inc, Bloomington, IN) untuk pemilihan arteri uterin. Kateter rekursi berlengan panjang ini ditarik kembali di tempat masuk pangkal paha, yang mendorong ujung ke dalam arteri uterus. Ini juga dapat digunakan dengan mikrokatheter.

• Arteri uterus pada pasien dengan fibroid biasanya berliku-liku, dengan konfigurasi umum berbentuk-U. Turun ke tingkat ligamentum kardinal, berputar medial di sepanjang ligamentum itu, dan mengarah ke margin uterus di mana ia naik di sepanjang sisi rahim. Mikrokateter (atau kateter) dimasukkan ke dalam arteri uterus. Idealnya, itu akan maju melampaui cabang yang dapat diidentifikasi di segmen melintang kapal untuk menghindari misembolisasi menjadi cabang ke struktur yang berdekatan (Gambar 1). Namun, karena tortuosity parah, memajukan kateter sejauh ini ke dalam pembuluh darah dapat menyebabkan kejang pada banyak pasien. Dengan demikian, keseimbangan antara posisi ideal dan menghindari kejang diperlukan, dan penempatan yang lebih proksimal mungkin lebih disukai. Kejang harus dihindari karena dapat menyebabkan titik akhir yang salah, dengan rekanalisasi tidak lama setelah pengangkatan kateter.

• Jika pendekatan bilateral akan digunakan, proses di atas harus diulang dari sisi yang berlawanan menjadi arteri uterus kanan sebelum syuting dan embolisasi untuk memungkinkan perawatan simultan.

• Jika pendekatan unilateral digunakan, arteriogram uterus dan embolisasi dilakukan di sebelah kiri, dan kemudian a Loop Waltman digunakan untuk memindahkan kateter ke arteri hipogastrik kanan.  atau, kateter RIM dapat ditarik kembali sampai ujungnya melibatkan asal arteri hipogastrik kanan dan mikrokateter yang digunakan untuk mengkanulasi arteri uterin dengan teknik yang sama dengan yang digunakan di sebelah kiri.

2. Pilihan dan teknik emboli

• Ada beberapa bahan emboli yang saat ini tersedia untuk digunakan di Amerika Serikat dan Eropa. Dua yang paling baik dipelajari adalah partikel polivinil alkohol (PVA) (Contour, Boston Scientific, Natick, MA; Partikel Polivinil Alkohol, Cook Inc, Bloomington, IN; lainnya) dan Embosphere Microspheres (Merit Medical, Jordan Selatan, UT) . PVA bola (Kontur SE, Boston Scientific, Natick, MA) telah terbukti lebih rendah dalam infark fibroid dan tidak boleh digunakan untuk embolisasi fibroid. Acrylamide PVA hidrogel spheres (Bead Block, Terumo, Somerset, NJ) juga telah dibersihkan untuk digunakan dan telah dibandingkan dengan Embosphere Microspheres. Bola hidrogel berlapis F Polyzene (Embozene Microspheres, CeloNova Biosciences Inc, San Antonio, TX) adalah bahan yang lebih baru yang banyak digunakan di Eropa dan baru-baru ini dibersihkan oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) untuk digunakan untuk embolisasi fibroid di Amerika Serikat

Gambar 1 • Penempatan kateter sebelum embolisasi. A: Gambar peta jalan digital dari arteri uterus dengan mikrokateter di segmen transversal proksimal arteri uterina. Ada cabang samping kecil tepat di luar ujung mikrokateter (panah). B: Untuk menghindari kemungkinan embolisasi ke dalam cabang, ujung kateter dilebihkan di atas cabang mikro. C: Lokasi akhir mikrokatheter sebelum embolisasi.

Gambaran  2.a. aliran darah pada bagian kiri tumor,arteri uterina kiri

Gambaran  2.b. aliran darah pada bagian kiri tumor,arteri uterina kiri

                                     

Gambaran  2.c. aliran darah pada bagian kiri tumor,arteri uterina kiri

Gambaran  3.a.  aliran darah pada bagian kanan  tumor,arteri uterina kanan

Gambaran  3.b. aliran darah pada bagian kanan  tumor,arteri uterina kanan

Gambaran  3.c. aliran darah pada bagian kanan  tumor,arteri uterina kanan

Gambaran  3c. aliran darah pada bagian kanan  tumor,arteri uterina kanan

• Bahan emboli disuntikkan dalam alikuot kecil menggunakan aliran dalam pembuluh uterus untuk membawa bahan emboli ke pasokan arteri fibroid. Cabang fibroid dikenali sebagai cabang besar, umumnya melengkung yang mengelilingi setiap fibroid sebelum menembusnya. Ini adalah target oklusi. Tujuannya bukan untuk menyumbat seluruh arteri uterus tetapi untuk membiarkannya dengan aliran lambat atau dekat stasis, tergantung pada jenis bahan emboli yang digunakan. Sumbat atau gulungan gelatin tambahan tidak boleh digunakan karena ini dapat sepenuhnya menyumbat arteri uterus secara permanen. Ini akan mencegah embolisasi berulang jika pasien mengembangkan fibroid baru. 

3. Pasokan dan embolisasi ovarium

• Kadang-kadang ada suplai tambahan ke uterus dan fibroid dari arteri ovarium. Meskipun hanya ada pada sekitar 5% pasien, ini dapat mempengaruhi hasil. Aortografi rutin setelah embolisasi memiliki hasil yang rendah, tetapi dalam kasus-kasus di mana terdapat arteri uterin yang sangat kecil, ketika ada jaringan yang tidak bercabang jelas terlihat pada arteriografi uterus atau dalam prosedur embolisasi berulang, aortografi harus dilakukan untuk menentukan apakah ada pasokan ovarium.

• Embolisasi ovarium tidak diteliti dengan baik, dan meskipun ada beberapa bukti bahwa arteri ovarium embolisasi tidak secara signifikan meningkatkan risiko cedera ovarium, berkonsultasi dengan pasien tentang kemungkinan cedera ovarium mungkin tepat sebelum melanjutkan.

• Kateterisasi selektif dari arteri ovarium mungkin paling baik dilakukan dengan kateter Mikaelsson (AngioDynamics, Queensbury, NY). Mikrokatheter harus digunakan dan maju ke kapal sekitar sepertiga jarak ke ovarium untuk memastikan tidak terjadi refluks ke dalam aorta. 

• Embolisasi ovarium dilakukan dengan bahan emboli partikulat atau bola sampai cabang fibroid tersumbat. Aliran umumnya sangat lamban karena kejang yang parah biasanya terlihat dengan kateterisasi ovarium.

Manajemen Pasca Prosedur

1. Perawatan umum pasien

• Kebanyakan intervensionalis mengamati pasien di rumah sakit dalam semalam, meskipun semakin umum untuk keluar pada hari yang sama. Perawatan pasca prosedur biasanya sama untuk pasien semalam atau hari yang sama.

• Diet maju perlahan ditoleransi. Mual bisa menjadi masalah jika terlalu cepat.

• Kateter Foley dapat dilepas setelah 6 jam.

• Hidrasi IV harus dilanjutkan sampai cairan oral ditoleransi dengan baik.

2. Manajemen nyeri 

• Biasanya ada nyeri sedang selama 2 hingga 6 jam setelah embolisasi karena iskemia miometrium sementara. Tingkat keparahan nyeri kemungkinan tergantung pada derajat oklusi arteri uterus - overembolisasi harus dihindari.

• Di rumah sakit, andalan manajemen nyeri adalah narkotika IV, biasanya diberikan melalui pompa PCA IV, dan agen antiinflamasi nonsteroid, awalnya IV ketorolak. Ketorolac diberikan 30 mg IV setiap 6 jam terlepas dari nyeri dan narkotika PCA digunakan untuk suplemen. Dalam beberapa jam pertama, dosis PCA khas mungkin tidak memadai, terlepas dari obat yang digunakan. Dosis tambahan mungkin diperlukan. Jenis dosis tambahan ini tidak sering diperlukan tetapi akan menjadi perbedaan antara prosedur yang dapat ditoleransi dan yang tidak. Selama bertahun-tahun, IV acetaminophen telah menjadi bagian penting dari kontrol nyeri di Eropa, dengan dosis 1 g setiap 6 jam. Persiapan ini baru-baru ini telah disetujui di Amerika Serikat dan merupakan tambahan yang berguna untuk rejimen manajemen nyeri saat ini.

• Pada saat keluar, pasien dialihkan ke obat oral. Biasanya, antiinflamasi nonsteroid oral seperti ibuprofen atau naproxen digunakan pada dosis interval reguler selama 4 hari atau 5 hari. Ini dilengkapi dengan oksikodon / asetaminofen oral atau hidrokodon / asetaminofen oral untuk penggunaan intermiten sesuai kebutuhan untuk nyeri yang lebih parah. Nyeri puncak setelah keluar biasanya pada hari postembolisasi 2 dan 3.

• Sebagian besar pasien akan mengalami kram, kelelahan, dan malaise intermiten, dengan sepertiga mengalami demam ringan selama beberapa hari. Biasanya, pemulihan 7 hingga 10 hari diperlukan untuk melanjutkan aktivitas penuh.

3. Mual

• Gejala paling umum kedua yang membutuhkan manajemen medis adalah mual. Ini dapat dicegah sebagian besar dengan ondansetron dosis profilaksis (4 mg IV pada saat prosedur dengan tambahan 4 mg IV 6 jam kemudian). Dosis tambahan dapat diberikan, bersama dengan promethazine oral atau rektal atau antiemetik lainnya.

Hasil

1. Hasil jangka pendek

• Baik gejala menoragia dan yang berhubungan dengan curah (nyeri, tekanan, dan gejala kemih) meningkat pada 80% hingga 95% pasien, tergantung pada penelitian yang ditinjau.

• Diperlukan intervensi ulang pada sekitar 5% hingga 10% pasien dalam tahun pertama karena kekurangan perbaikan gejala.

2. Hasil jangka panjang

• UFE telah terbukti efektif dibandingkan dengan pembedahan dalam uji acak pada 5 tahun setelahnya pengobatan.

• Ada data yang tidak cukup untuk menentukan apakah miomektomi atau UFE lebih disukai untuk wanita yang ingin hamil, meskipun hasil dari satu percobaan komparatif menunjukkan bahwa ada hasil yang lebih baik dengan miomektomi dalam 2 tahun pertama pada wanita yang belum pernah menjalani operasi fibroid sebelumnya.

Komplikasi

1. Bagian fibroid

• Bagian fibroid, yang terjadi pada sekitar 5% kasus, adalah komplikasi serius yang paling umum dan muncul sebagai kram menstruasi yang parah, dengan atau tanpa keputihan, perjalanan jaringan, atau perdarahan hebat. Ini mungkin juga memiliki presentasi yang lebih kronis, dengan keputihan yang menetap, sering digambarkan sebagai lendir berair atau bening, yang dapat menjadi superinfeksi. Ini terjadi paling umum 3 minggu hingga 6 bulan setelah prosedur dan paling sering dengan fibroid intracavitary besar atau fibroid besar dengan antarmuka submukosa yang besar.

• Diagnosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan vagina jika ada jaringan di vagina atau serviks yang melebar. Bagian yang akan datang mungkin memiliki gejala yang sama tetapi dengan pemeriksaan vagina negatif. MRI pelvis: pemeriksaan akan menunjukkan jaringan turun di rongga endometrium, menunjuk ke serviks dengan sesekali pelebaran os serviks internal. Dengan perjalanan yang lebih lanjut, serviks dapat melebar dengan jaringan memanjang dari rongga endometrium ke dalam vagina.

2. Embolus paru

• Komplikasi yang paling mengancam jiwa, dengan insiden sekitar 1 banding 400

• Hiperkoagulabilitas transien terjadi setelah UFE (serupa tetapi pada tingkat yang lebih rendah daripada operasi).

• Penggunaan perangkat kompresi pneumatik intermiten pada kaki dapat mengurangi risiko. Untuk risiko tinggi pasien, profilaksis heparin berat molekul rendah harus dipertimbangkan.

3. Misembolasi

• Karena bahan emboli menyumbat suplai vaskular ke organ yang berdekatan. Cedera pada organ lain (selain ovarium) atau pada kulit jarang terjadi, kemungkinan kurang dari 1 dalam 1.000 pasien untuk intervensionalis berpengalaman.

4. Cidera miometrium

• Cidera miometrium juga jarang terjadi, sekitar 1 banding 500. Diagnosis harus dicurigai ketika nyeri menetap dan tidak membaik setelah 4 sampai 5 hari pascaembolisasi atau ketika nyeri cukup parah sehingga perlu masuk kembali. MRI yang ditingkatkan kontrasnya akan menunjukkan area miometrium yang tidak mengalami peningkatan.

5. Kehilangan cadangan ovarium / kegagalan ovarium

• Dapat terjadi sebagai akibat embolisasi uterus dan bergantung pada usia. Sekitar 5% wanita di atas 45 tahun mungkin mengalami amenore temporer atau permanen setelah UFE. Pada usia 40, kemungkinannya mendekati 1%.

Manajemen Komplikasi

1. Bagian fibroid: Ini adalah komplikasi paling umum yang membutuhkan intervensi ulang.

• Dapat dikelola dengan observasi jika tidak rumit, meskipun jika infeksi terjadi, antibiotik oral atau IV diberikan 
• Seringkali dilatasi dan kuretase / reseksi histeroskopi atau ekstraksi manual dari fibroid. Jika fibroid tidak dapat diekstraksi, histerektomi mungkin diperlukan.

      2. Misembolisasi

• Penatalaksanaan biasanya konservatif, dengan perawatan luka lokal untuk cedera kulit ringan. Konsultasikan operasi plastik dapat dipertimbangkan untuk cedera yang lebih parah yang mengakibatkan ulserasi kulit.

• Cedera kandung kemih mungkin memerlukan evaluasi urologis dan sesekali intervensi.

      3. Cidera miometrium

• Manajemen awal konservatif, dengan re-institusikan narkotika IV sambil menilai perbaikan miometrium dengan studi MRI seri kontras ditingkatkan

• Jika ada cedera uterus yang parah, histerektomi mungkin diperlukan.

      4. Kehilangan cadangan ovarium / kegagalan ovarium

• Pengobatannya konservatif, dengan beberapa wanita mendapatkan kembali siklus menstruasi beberapa bulan setelahnya  embolisasi.

• Untuk gejala menopause yang mengganggu, ginekolog pasien harus dikonsultasikan untuk dipertimbangkan  mengelola gejala dengan terapi penggantian hormon.